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CUESTIONARIO DE PREDONACIÓN

centro de transfusiones
ANTES DE FIRMAR, LEA Y CUMPLIMENTE DETENIDAMENTE ESTE CUESTIONARIO

SOLO PUEDE DONAR SI TIENE ENTRE 18 Y 65 ANOS DE EDAD Y PESA MÁS DE 50 KG

NO DONE SANGRE POR FAVOR (EXCLUSIÓN DEFINITIVA) SI:
  • Tiene o cree tener SIDA o anticuerpos contra el virus del SIDA, o alguno de los virus de la hepatitis o alguna otra enfermedad de transmisión sexual (Clamidia, sífilis, gonorrea…).
  • Se ha inyectado drogas en alguna ocasión durante su vida, incluso una vez y aunque haya pasado mucho tiempo o ha aceptado en alguna ocasión dinero, drogas o algún tipo de pago a cambio de mantener relaciones sexuales, o ha tomado esteroides y hormonas para aumento de musculación por vía inyectable.
  • Ha tenido relaciones sexuales en los últimos cuatro meses con: parejas distintas sin protección, portadores de virus de SIDA (VIH) o virus de la hepatitis, personas que cambien frecuentemente de pareja, personas que hayan podido inyectarse drogas intravenosas, personas que ejerzan o hayan ejercido la prostitución o personas residentes u originarias de zonas del mundo donde el virus está muy extendido (África subsahariana o Sudeste asiático).
LEA ATENTAMENTE EL CUESTIONARIO, CONSULTE AL MÉDICO Y SI HAY ALGUNA RESPUESTA AFIRMATIVA INDIQUESELO
  1. ¿Ha donado sangre en los últimos dos meses, plaquetas o plasma en los últimos 15 días?
  2. ¿Está tomando o ha tomado en los últimos días algún medicamento, incluido aspirina, ibuprofeno o derivados?
  3. ¿Ha tomado en alguna ocasión Avidart, Duagen, Proscar, Propecia, Finasterida, Eucoprost o Ativol por un problema de próstata / alopecia? ¿Toma medicamentos para la Hipertensión?
  4. ¿Ha tomado en alguna ocasión Neotigason, Roacutan, Tigason o lsotrex para problemas de piel?
  5. Si es mujer, ¿está embarazada, o ha estado en los últimos 6 meses, o está en la lactancia o ha tenido un aborto reciente?
  6. ¿Se encuentra actualmente en lista de espera para una consulta o exploración médica?
En las próximas 12 horas: ¿Va a realizar alguna actividad laboral (conductor) o deportiva de riesgo (escalada, submarinismo)?
En las dos últimas semanas:
  1. ¿Ha visitado al dentista? ¿Se ha extraído dientes o muelas o ha sufrido infección bucal?
  2. ¿Ha sufrido gripe, diarrea, dolor de cabeza y malestar general, otra infección o fiebre?
En el último mes:
  1. ¿Ha recibido alguna vacuna: ¿bacterias, virus atenuados? si es de la rabia (con exposición: 1 año exclusión) …etc.?
  2. ¿Ha estado en contacto con alguna persona que tenía una enfermedad infecciosa contagiosa?
En los últimos cuatro meses:
  1. ¿Ha realizado alguna consulta a un médico o ha sido hospitalizado?
  2. ¿Ha sido sometido a una endoscopia (gastroscopia, rectoscopia, otras), biopsia o intervención quirúrgica, cuando…?
  3. ¿Se ha hecho tatuajes, puesto un piercing, o aplicada acupuntura?
  4. ¿Ha tenido contacto accidental con sangre de otra persona por pinchazo o salpicadura?
  5. ¿Ha convivido con enfermos de hepatitis u otra enfermedad infecciosa de transmisión sanguínea?
  6. ¿Ha perdido más de 4 Kg? sin justificación en los últimos meses?
En los últimos seis meses:
  1. ¿Ha viajado fuera de España? ¿Dónde? ¿Cuándo?
  2. ¿Ha vivido en zonas palúdicas, Chagas, virus del Nilo, virus del Zika o viajado a zonas endémicas?
En alguna ocasión, a lo largo de su vida:
  1. ¿Ha sido rechazado como donante en alguna ocasión?
  2. ¿Ha nacido o residido fuera de España? ¿Dónde? … ¿Es hijo/a de madre extranjera? ¿País?…
  3. ¿Ha residido en el Reino Unido más de 12 meses acumulativos durante el periodo que va desde1980 a 1996?
  4. ¿Ha padecido alguna enfermedad grave de pulmón, corazón, tensión arterial, riñón, neurológica, alérgica, tiroides, digestivo, cáncer, leucemia o autoinmune (con toma oral de corticoides de forma crónica) que requiera control módico periódico?
  5. ¿Ha padecido alguna enfermedad infecciosa como paludismo (malaria), enfermedad de Chagas, leishmaniosis, tuberculosis, mononucleosis infecciosa, sífilis, gonorrea, HTL I/II, fiebres de malta, fiebre Q, osteomielitis o fiebre reumática entre otras?
  6. ¿Ha padecido hepatitis vírica o ictericia o problemas de hígado?
  7. ¿Ha padecido ataques epilépticos, convulsiones o síncopes?
  8. ¿Padece diabetes tratada con insulina?
  9. ¿Le han transfundido sangre, plaquetas, plasma o factores de coagulación? ¿Dónde?
  10. ¿Ha tenido algún problema hemorrágico o enfermedad de la sangre como anemia o exceso de glóbulos rojos
  11. ¿Ha recibido hormonas de crecimiento de origen humano (antes de 1987)?
  12. ¿Ha recibido algún órgano o tejido (duramadre, córnea, tímpano) de otras personas o de animal?
  13. ¿Usted o alguno de sus familiares ha padecido encefalopatía espongiforme (Enf? ¿De Creuztfeld-Jacob) o sus variantes?
  14. ¿Viene a donar sangre porque se lo ha recomendado el medico por exceso de glóbulos rojos?
GRACIAS POR TU ATENCION

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